L'affiche de la 20ème course de l'ACNB

Inscription pour la course 2011

Pour s'inscrire à la course 2011 :

Imprimer et remplir le formulaire ci-dessous ou le télécharger
 à l'adresse suivante : http://dl.free.fr/mq1q4MfYT
puis le renvoyer

 par voie postale à :

ACNB

Gérard SCHIMMER

8, rue des Pinsons 

67800 BISCHHEIM

ou par mail à : 

acnb.hvskyclub@wanadoo.fr

Fiche d'inscription 2011

COURSE DE CHIENS DE TRAINEAUX

SAMEDI 3 ET DIMANCHE 4 DECEMBRE 2011

BULLETIN D’INSCRIPTION

Date limite d’inscription : 26 novembre 2011

NOM                                                    ……………………………………………………………………………………………………………

PRENOM                                            ……………………………………………………………………………………………………………

ADRESSE                                             …………………………………………………………………………….................................

NOM DU CLUB                                 ……………………………………………………………………………………………………………

COMPAGNIE D’ASSURANCE      ……………………………………………………………………………………………………………

NUMERO DE LICENCE                   …………………………………………..

ATTENTION :  Votre inscription ne sera validée qu’avec les photocopies des carnets de vaccinations

de TOUS vos chiens présents sur le site

COCHEZ LES BONNES CASES : 1 BULLETIN = 1 DEPART

CANICROSS		VELO		ROLLER	KART
Adultes	Enfants	1 chien	2 chiens	2 chiens	2 chiens	4 chiens	6 chiens	8 chiens
¨	¨	¨	¨	¨	¨	¨	¨	¨
INSCRIPTION : 8 €		INSCRIPTION : 17 € ADULTE / 10 € ENFANTS

                Homme               ¨                           Femme                ¨

                Nordique            ¨

                Nombre de repas du samedi soir                                                                            ____      X 10 €   _____

                Frais d’inscription tardive après le 26/11                                                                                          +   5 €

                                                                                                                                                             TOTAL :

               

OBLIGATOIRE : FOURNIR LES PHOTOCOPIES DES CERTIFICATS DE VACCINATION : RAGE, TOUX DE CHENIL ET/OU PARVO

Non licenciés FFST :

 Pour les étrangers licenciés hors FFST et non licenciés canicross, VTT 1 chien, la signature de cet imprimé d’engagement aux courses FFST implique l’acceptation du texte suivant : ‘’je reconnais que les dirigeants du club FFST m’ont proposé l’assurance dommages corporels dus à un accident du contrat souscrit par la FFST auprès de la MACIF sous le numéro 9303040 et ce, à l’occasion de la manifestation organisée par ce club affilié et la FFST à laquelle je participe en qualité de non licencié FFST.

Pour les non licenciés, certificat médical obligatoire

 FCASQUES ET GANTS OBLIGATOIRES                                                                                      Date

                                                                                                                                                             Signature

ACNB – Gérard SCHIMMER – 8 Rue des Pinsons 67800 BISCHHEIM

5 06.08.69.50.41 ou 06.50.11.27.32     gérard.schimmer@live.fr

20ème course de l'ACNB

Notez dans vos agendas les 

3 et 4 décembre 2011

pour la  20ème course de chiens de traîneau à la ballastière de Bischheim.