COURSE DE CHIENS DE TRAINEAUX
SAMEDI 3 ET DIMANCHE 4 DECEMBRE 2011
BULLETIN D’INSCRIPTION
Date limite d’inscription : 26 novembre 2011
NOM ……………………………………………………………………………………………………………
PRENOM ……………………………………………………………………………………………………………
ADRESSE …………………………………………………………………………….................................
NOM DU CLUB ……………………………………………………………………………………………………………
COMPAGNIE D’ASSURANCE ……………………………………………………………………………………………………………
NUMERO DE LICENCE …………………………………………..
ATTENTION : Votre inscription ne sera validée qu’avec les photocopies des carnets de vaccinations |
de TOUS vos chiens présents sur le site |
COCHEZ LES BONNES CASES : 1 BULLETIN = 1 DEPART
CANICROSS | VELO | ROLLER | KART |
Adultes | Enfants | 1 chien | 2 chiens | 2 chiens | 2 chiens | 4 chiens | 6 chiens | 8 chiens |
¨ | ¨ | ¨ | ¨ | ¨ | ¨ | ¨ | ¨ | ¨ |
INSCRIPTION : 8 € | INSCRIPTION : 17 € ADULTE / 10 € ENFANTS |
Homme ¨ Femme ¨
Nordique ¨
Nombre de repas du samedi soir ____ X 10 € _____
Frais d’inscription tardive après le 26/11 + 5 €
OBLIGATOIRE : FOURNIR LES PHOTOCOPIES DES CERTIFICATS DE VACCINATION : RAGE, TOUX DE CHENIL ET/OU PARVO
Non licenciés FFST :
Pour les étrangers licenciés hors FFST et non licenciés canicross, VTT 1 chien, la signature de cet imprimé d’engagement aux courses FFST implique l’acceptation du texte suivant : ‘’je reconnais que les dirigeants du club FFST m’ont proposé l’assurance dommages corporels dus à un accident du contrat souscrit par la FFST auprès de la MACIF sous le numéro 9303040 et ce, à l’occasion de la manifestation organisée par ce club affilié et la FFST à laquelle je participe en qualité de non licencié FFST.
Pour les non licenciés, certificat médical obligatoire
FCASQUES ET GANTS OBLIGATOIRES Date
Signature
ACNB – Gérard SCHIMMER – 8 Rue des Pinsons 67800 BISCHHEIM
5 06.08.69.50.41 ou 06.50.11.27.32 gérard.schimmer@live.fr
